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FAQ Kostenerstattung

Fragen zur neuen Psychotherapierichtlinie sowie zur psychotherapeutischen Versorgung im Kostenerstattungsverfahren *)




Bisher beurteilten die Krankenkassen die Dringlichkeit und damit das Merkmal "unaufschiebbar" in ihrer Verwaltungspraxis anhand einer sogenannten Dringlichkeitsbescheinigung von einem Hausarzt/einer Hausärztin oder Psychiater/Psychiaterin. Vor dem Hintergrund der neuen psychotherapeutischen Sprechstunden scheinen Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung grundsätzlich abzulehnen, wenn nicht zuvor eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen wurde, aus der sich die Dringlichkeit und damit die Unaufschiebbarkeit ergibt. Wie ist eine solche Praxis rechtlich zu beurteilen? Kann die Krankenkasse damit die Beurteilung der Unaufschiebbarkeit weg vom Hausarzt/von der Hausärztin in die Sprechstunde verlagern?

Antworten
a) Ab dem 01.04.2018 (nach der Übergangszeit)
Nach der sog. Übergangszeit ab dem 01.04.2018 ist davon auszugehen, dass es zulässig ist, dass die Durchführung einer unaufschiebbaren Richtlinientherapie durch eine/n Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutin in einer Privatpraxis daran geknüpft wird, dass der Patient/die Patientin zuvor mindestens eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen hat.

Hintergrund
Ab dem 01.04.2018 ist die Durchführung einer Richtlinientherapie (sowie probatorischer Sitzungen und psychotherapeutischer Akutbehandlungen) in der Regel davon abhängig, dass der/die Versicherte zuvor die psychotherapeutische Sprechstunde aufsucht(siehe §11 Abs. 1 Satz 3 PsychothRL).

Der Anspruch auf Kostenerstattung ist weiterhin in §13 Absatz 3 Satz 1 SGB V geregelt:
"Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."

Da Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung nicht bessergestellt werden dürfen als in einer regulären Behandlung innerhalb des GKV-Systems, ist vor der Durchführung einer Richtlinientherapie die Inanspruchnahme der psychotherapeutischen Sprechstunde auch im Rahmen der Kostenerstattung notwendig.

b) Bis zum 31.03.2018 (Übergangszeit)
In der sog. Übergangszeit bis zum 31.03.2018 ist davon auszugehen, dass es unzulässig ist, dass die Durchführung einer unaufschiebbaren Richtlinientherapie durch eine/n Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutin in Privatpraxis daran geknüpft wird, dass der Patient/die Patientin zuvor mindestens eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen hat.

Hintergrund
In dem vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der PsychothRL eingeräumten Übergangszeitraum vom 01.04.2017 bis zum 31.03.2018 gilt, dass die Durchführung einer Richtlinientherapie nicht zwingend an die vorherige Inanspruchnahme einer psychotherapeutischen Sprechstunde geknüpft ist (§11 Abs. 1 Satz 4 PsychothRL). Somit wird man dies auch nicht für eine Psychotherapie im Wege der Kostenerstattung verlangen dürfen.

Sofern die Richtlinientherapie unaufschiebbar ist (§12 Abs. 3 Satz 1 alt. SGB V), kann der/die Versicherte nicht darauf verwiesen werden, vorher eine psychotherapeutische Sprechstunde in Anspruch genommen zu haben.

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Kann es sich unter rechtlichen Gesichtspunkten bei einer regulären Richtlinienpsychotherapie (noch) um eine im Sinne von §13 Abs. 3 SGB V unaufschiebbare Leistung handeln, wenn der Gesetzgeber und der G-BA insbesondere mit der Akutversorgung Leistungen für akute Fälle eingeführt hat und die Partner des Bundesmantelvertrags die reguläre Psychotherapie nicht in die Vermittlung durch die Terminservicestellen (TSS), die zur Umsetzung einer angemessenen und zeitnahen Zurverfügungsstellung der fachärztlichen Versorgung dient, einbezogen haben?

Antwort
Nach unserer Einschätzung liegt die Zuständigkeit der TSS in der Vermittlung von Terminen für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde und (soweit erforderlich) einer Akutbehandlung. Dies bedeutet nicht, dass eine Richtlinientherapie nicht mehr als unaufschiebbare Leistung angesehen werden kann.

Hintergrund
Die Kassenärztliche Vereinigung hat zur "Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde und der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine" sogenannte Terminservicestellen (TSS) eingerichtet (§75 Abs. 1a Satz 13 SGB V). Diese TSS sollen der Umsetzung einer "angemessenen und zeitnahen Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung" dienen (vgl. §75, Abs. 1a Satz 1 SGBV).

§2a Abs. 2 der Anlage 28 zum Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) regelt zudem:
"Die Terminservicestelle vermittelt auf Anfrage des Versicherten
1. Einen Termin für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde gemäß §11 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA
2. Einen Termin für die sich aus der Abklärung nach Nr. 1 ergebende zeitnah erforderliche Akutbehandlung gemäß §13 der Psychotherapie-Richtlinie des G-BA."


Demnach kann der/die Versicherte keine Richtlinientherapie über die TSS vermittelt bekommen. Dies bedeutet allerdings nicht, dass eine Richtlinientherapie nicht mehr als unaufschiebbare Leistung angesehen werden kann.

Die Akutbehandlung und die Richtlinientherapie sind zwei unterschiedliche Behandlungsleistungen, die in der Psychotherapierichtlinie beschrieben werden. Demnach kann sich im Rahmen einer psychotherapeutischen Sprechstunde entweder die Indikation für eine Richtlinienpsychotherapie herausstellen (vgl. §11 Abs. 10 PsychothRL: "Sofern eine Behandlung nach §15 indiziert ist, […]") oder es kann eine Indikation für eine Akutbehandlung festgestellt werden (vgl. §13 Abs. 1 PsychothRL: "Die Akutbehandlung ist eine zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierungen psychischer Symptomatik"). Der /die Versicherte, der/die über eine Dringlichkeitsbescheinigung verfügt und eine Richtlinientherapie in Anspruch nehmen möchte, muss sich unserer Auffassung nach daher nicht auf eine vorrangige Inanspruchnahme einer Akutbehandlung verweisen lassen.

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Besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung in Bezug auf Sprechstunde und Akutbehandlung, wenn die Terminservicestelle (TSS) keinen Termin bei einem Vertragsarzt/einer Vertragsärztin oder Vertragspsychotherapeuten/Vertragspsychotherapeutin oder im Krankenhaus vermitteln bzw. anbieten oder sich die Vermittlung auf einen Termin an einem weit entfernten Ort bezieht?

Antwort
Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt voraus, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (siehe § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Soweit die TSS keinen Termin bei einem Vertragsarzt/einer Vertragsärztin bzw. einem Vertragspsychotherapeuten/einer Vertragspsychotherapeutin oder im Krankenhaus vermitteln können, kommt daher grundsätzlich ein Anspruch auf Kostenerstattung in Betracht.

Kann die TSS binnen vier Wochen keinen Termin vermitteln, so muss der/die Versicherte allerdings nach wie vor den sogenannten Beschaffungsweg einhalten. Er/sie muss sich also vor der erstmaligen Inanspruchnahme eines Psychotherapeuten/einer Psychotherapeutin in Privatpraxis mit der Krankenkasse in Verbindung setzen und diese mit seinem/ihren Leistungsbegehren (psychotherapeutische Versorgung) konfrontieren, damit die Krankenkasse prüfen kann, ob eine Versorgungslücke innerhalb des GKV-Systems besteht.

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Gelten für die Frage der Erreichbarkeit die in Anlage 28 BMV-Ä genannten 30 Minuten in jedem Einzelfall oder welche Faktoren sind ggfls. In die Beurteilung einzubeziehen?

Antwort
"Die Terminservicestelle hat einen Termin bei einem […] Psychotherapeuten in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort oder dem gewöhnlichen Aufenthaltsort des Versicherten zu vermitteln." (vgl. § 6 Abs. 1 Anlage 28 zum BMV-Ä). Für Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung gilt hier die Regelung "erforderliche Zeit für das Aufsuchen des nächsten erreichbaren geeigneten Facharztes plus maximal 30 Minuten" (vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Anlage 28 zum BMV-Ä).
Bei der Vermittlung von Terminen sind auch die "individuelle Mobilität des Versicherten, die besonderen Verhältnisse sowie die öffentliche Verkehrsanbindung zu berücksichtigen" (vgl. § 6 Abs. 5 der Anlage 28 zum BMV-Ä).
Dies bedeutet nach unserer Auffassung, dass der Zeitbedarf von Fall zu Fall ermittelt werden muss.

Kann dem/der Versicherten unter diesen Voraussetzungen ein Termin von der TSS vermittelt werden, dürfte dies einem Anspruch auf Kostenerstattung entgegenstehen, da die Krankenkasse die erforderliche Leistung erbringen kann.

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Welches Vorgehen ist zu empfehlen, um eine unaufschiebbare Leistung im Wege der Kostenerstattung zu erhalten?

Antwort
Es bedarf einer bestimmten Vorgehensweise, wenn gesetzlich Versicherte keinen Behandlungsplatz bei einem zugelassenen Psychotherapeuten / einer zugelassenen Psychotherapeutin finden und sich daher von einem Psychotherapeuten / einer Psychotherapeutin in einer Privatpraxis behandeln lassen müssen. Diese Vorgehensweise können Sie in der Patienten-Info "Wenn kein zugelassener Psychotherapeut zu finden ist" der Bundespsychotherapeutenkammer nachlesen.

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Wo gibt es weiterführende Informationen zur neuen Psychotherapierichtlinie?

Antwort
Die Psychotherapeutenkammer Hamburg hat auf ihrer Homepage eine Rubrik "Die neue Psychotherapierichtlinie" eingerichtet, in welcher Sie aktuelle Informationen, Schnittstellen und weiterführende Links zur PsychothRL erhalten.

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Inwieweit kümmert sich die PTK Hamburg um die aktuelle Situation der Kolleginnen und Kollegen, die im Kostenerstattungsverfahren tätig sind?

Antwort
Die Kolleginnen und Kollegen in Privatpraxen, die in der Kostenerstattung arbeiten, leisten einen wichtigen Beitrag zur Versorgung von gesetzlich Versicherten. Im Rahmen unserer in der Kammersatzung festgelegten Aufgaben unterstützen wir deshalb alle Kammermitglieder, auch diejenigen, die im Kostenerstattungsverfahren tätig sind. So werden z.B. regelmäßig Gespräche zur psychotherapeutischen Versorgung mit dem MDK, mit Krankenkassen und anderen Kostenträgern sowie mit Gesundheitspolitikerinnen und -politikern geführt. Weiterhin werden allgemeine Informationen und Hinweise zur Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren zur Verfügung gestellt.


*) Um die Auswirkungen der neuen Psychotherapierichtlinie auf die außervertragliche Behandlung im Wege des Kostenerstattungsverfahrens zu beurteilen, wurde von der BPtK eine rechtliche Stellungnahme eingeholt.
Die wesentlichen Aussagen haben wir hier in Form eines FAQ zusammengestellt.



Abkürzungen

BMV-Ä: Bundesmantelvertrag Ärzte
FAQ: Frequently Asked Questions
G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss
GKV: Gesetzliche Krankenversicherung
MDK: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
PsychothRL: Psychotherapierichtlinie
SGB: Sozialgesetzbuch
TSS: Termin Service Stelle(n)

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